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 L' arret cardio respiratoire (ACR)

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Abdelb@sset
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Institut/Ville : Lauréat d'IFCS Ouarzazate
Masculin
Nombre de messages : 2011
Age : 31
Localisation : : Marrakech
Emploi/loisirs : : IDE Polyvalent - Centre d'Onco-hématologie; CHU MOHAMED VI , MARRAKECH.
Réputation : 77

MessageSujet: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Jeu 24 Sep 2009 - 17:08

I. Définition



L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence Vitale. C’est une interruption brutale de la circulation sanguine dans le corps. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’une perte de connaissance et aboutit au décès du patient. La mise en place d’une réanimation précoce peut, parfois, permettre d’éviter le décès.

Attention, un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un arrêt respiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un un arrêt cardiaque !
II. Epidémiologie



La Fédération Française de Cardiologie dénombre :

  • Environ 180 000 décès/an en France d’origine cardiovasculaire.
  • Environ 120 000 infarctus du myocarde (IDM)
  • 130 000 AVC

Devant une Fibrillation Ventriculaire (FV) (conséquences possible de l’IDM), la mise en place d’une défibrillation précoce permet d’obtenir un taux de survie de 90% qui diminue de 10% toutes les minutes.
III. Etiologie



Les causes de l’ACR sont multiples :

  • Cardiovasculaires (trouble du rythme, trouble de la conduction, infarctus du myocarde, dissection aortique, hémorragie…)
  • Traumatiques (accident de la voie publique, chute, blessures par armes, brûlures…)
  • Neurologiques (accident vasculaire cérébrale,…)
  • Intoxications (monoxyde de carbone, médicamenteuses, éthyliques,…)
  • Respiratoires (« fausse route », noyade,…)
  • Autres (troubles métaboliques, électrisations,…)

IV. Signes de l’ACR



- perte de conscience (absence de réponse verbale, motrice et d’ouverture des yeux volontaire)
- arrêt respiratoire
- abolition du pouls carotidien

On retrouve 3 causes à l’abolition des pouls centraux :
- l’asystolie (tracé d’ECG plat et pas de pouls)

- les Fibrillations Ventriculaires (désorganisation complète de l’activité électromécanique du cœur)




- la dissociation électromécanique (le myocarde ne bat plus mais l’ECG montre toujours une activité électrique)


Bilan vital du patient



Quelque soit le moment, le lieu et la situation où l’on se trouve, il faut d’abord éliminer tous risques de suraccident afin, dans un deuxième temps, d’évaluer en toute sécurité et rapidement l’état du patient comme suit :
1. évaluer l’état de conscience


-la victime peut elle me parler ?
-la victime peut elle me serrer les mains ?
-la victime peut elle ouvrir les yeux ?

Si la réponse à ses trois questions est négative, la victime est inconsciente.
Rappel : le score de Glasgow :


C’est le reflet de l’état de conscience du patient. C’est une cotation médicale :
- Tout patient ayant un score inférieur à 8 doit être intubé.
- Un patient en ACR a un score de Glasgow à 3.
SCORE DE GLASGOW
OUVERTURE DES YEUX
REPONSE VERBALE
REPONSE MOTRICE


à la commande
6

orienté
localisée
5
spontanée
confuse
flexion retrait
4
à la commande
inappropriée
flexion décortication
3
à la douleur
incompréhensible
extension décérébration
2
pas d’ouverture
pas de réponse
pas de réponse
1
2-La libération des voies aériennes


La libération des voies aérienne(LVA) intervient après avoir constaté l’inconscience du patient et se déroule en trois étapes :
-Desserrer et/ou dégrafer tout ce qui peut gêner la ventilation du patient (col de la chemise, cravate, ceinture, jupe,…)
-Basculer prudemment la tête en arrière tout en élevant le menton.


-Vérifier si aucun corps étranger ne se situe dans la bouche en ouvrant celle-ci (dentier, aliment,…). En cas de présence d’un élément, le retirer.

Ces trois étapes permettent de libérer le passage de l’air vers la trachée et donc vers les poumons.
3. évaluer la détresse ventilatoire


Tout en maintenant la tête basculée, venir placer sa joue au dessus de la bouche de la victime tout en observant la cage thoracique et ainsi pouvoir :
-entendre la présence ou non d’une ventilation
-sentir sur sa joue la présence ou non d’un souffle
-observer la présence ou non de mouvements de la cage thoracique

Cette constatation doit durer 10 secondes
Dans le cas où toutes les réponses sont négatives, la victime est en arrêt ventilatoire.
4. évaluer la détresse circulatoire



Prendre le pouls carotidien sur une durée maximale de 10 secondes.

La prise de pouls se fait en carotidien. En effet, le pouls carotidien est le dernier à disparaître (pression artérielle systolique minimale de 40 mm Hg).
Il faut noter que dans le PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1), destiné au grand public, la prise de pouls n’est plus recommandée tant est difficile cet usage si sa pratique n’est pas renouvelée régulièrement. Elle est remplacée par une observation rapide d’éventuels mouvements du patient.

Enfin il est important de rappeler que la meilleure surveillance a apportée aux patients, même placé sous monitoring, est l’observation clinique. Par exemple, la dissociation électromécanique n’est pas toujours signalée par les moniteurs de surveillance. C’est pourquoi, il faut toujours contrôler l’absence de pouls carotidien avant de débuter la réanimation.
V. L’alerte



Elle doit être passée après l’évaluation du bilan vital, auprès des services prévu dans votre structure (SAMU/réanimation/anesthésie) ou auprès du SAMU si cela se passe en dehors d’un service hospitalier.

Afin d’obtenir la meilleure réponse possible à vos besoins dans les plus brefs délais, elle doit comporter les éléments suivants :

  1. Noms et qualifications
  2. Numéro de téléphone où l’on peut vous joindre
  3. Lieu exact où vous êtes (soit le service + étages + aile + numéro de chambre soit la rue ou voie de circulation et sens + numéro de la maison + ville)
  4. Circonstances de la survenue du problème
  5. Nombre de victimes et le bilan vital de chacune d’elle
  6. Actes conservatoires entrepris

VI. Conduites à tenir devant un ACR


Nous vous rappelons que ces explications ne peuvent en aucun cas remplacer les protocoles en cours dans vos services.
a. Seul en dehors du milieu hospitalier :



  1. Toujours commencer par se protéger (risque électrique ? risque de chute d’objets ?...) et protéger la victime et les badauds (ex : sur une voie à grande circulation évacuer tout le monde).
  2. Rechercher la présence d’hémorragie (la stopper si nécessaire).
  3. Constater l’inconscience.
  4. Libérer les voies aériennes supérieures.
  5. Constater l’arrêt ventilatoire sur 10 secondes.
  6. Réaliser 2 insufflations (si l’arrêt ventilatoire est avéré).
  7. Constater l’arrêt cardiaque sur 10 secondes.
  8. Alerter les secours (tel SAMU : 15)
  9. Rechercher succinctement (se renseigner) un Défibrillateur Automatisé Externe (DAE).
  10. Si un DAE (DSA ou DA) est rapidement accessible, le mettre en place le plus tôt possible et suivre ses consignes.
  11. Réaliser le massage cardiaque en suivant le cycle 30 compressions thoraciques suivit de 2 insufflations.
    Reprendre le pouls carotidien toutes les 2 minutes (soit 5 cycles).
    Tant que la victime est en ACR, poursuivre le massage cardiaque alterné avec la ventilation assisté (VA).
    Rester à disposition des secours lors de leur arrivée.

b. Seul en milieu hospitalier :




  1. Se protéger et protéger le(s) patient(s).
  2. Constater l’arrêt cardio respiratoire.
  3. Alerter un collègue (par la sonnette d’urgence, en appelant « à l’aide », tel…) et débuter la réanimation.
  4. Alerter ou faire alerter le médecin.
  5. Envoyer chercher le chariot d’urgences.

Une fois à plusieurs, suivre le déroulement suivant.
c. À deux en milieu hospitalier :



  1. Se protéger et protéger le patient.
  2. Constater l’ACR.
  3. Un des deux soignants alerte et récupère le chariot d’urgences pendant que l’autre débute la réanimation seul.
  4. Au retour de l’autre soignant, faire de la place autour et sur le lit (sortir les petits meubles mobiles et encombrants, enlever les couvertures, enlever la tête de lit si possible,…).
  5. Le soignant qui mènera la réanimation s’installe à la tête du lit, avec le BAVU et l’aspiration, puis débute les insufflations.
  6. L’autre soignant s’installe de manière à pouvoir réaliser le massage cardiaque (patient installé sur une surface rigide).
  7. Mise en place d’un DAE (DSA ou DA) s’il est disponible dans votre service ou du monitoring.
  8. Poursuivre la réanimation selon le rythme de 30 compressions thoraciques suivi de 2 insufflations jusqu’à ce que le réanimateur l’interrompe en vérifiant toutes les 2 minutes l’éventuelle reprise de pouls
  9. A l’arrivée du médecin réanimateur, suivre ses consignes et s’il intervient avec son équipe, un soignant du service reste à disposition de l’équipe.

d. A trois (et plus) en milieu hospitalier :




  1. Se protéger et protéger le patient.
  2. Constater l’ACR.
  3. Un soignant va alerter le médecin, un soignant débute la réanimation, un autre amène le chariot d’urgence et le(s) autre(s) dégage(nt) la chambre de tout objet gênant.
  4. Le soignant qui mène la réanimation s’installe à la tête du patient et s’occupe des insufflations (à l’aide du BAVU) ainsi que de l’aspiration.
  5. Un soignant s’installe pour le massage cardiaque qui doit se faire sur une surface rigide.
  6. Ces deux soignant réalisent la RCP au rythme de 30 compressions thoraciques suivi de 2 insufflations, un(e) IDE s’installe au niveau du chariot d’urgences puis installe le DAE (DSA ou DA) et/ou « scope » le patient.
  7. Cette même IDE pose une voie veineuse périphérique (sérum physiologique) et prépare 10 mg d’adrénaline (1mg/ml), soit 10 ml qui seront prêt à être injecté lorsque le médecin le demandera.
  8. Préparation du plateau d’intubation, vérification de l’aspiration.
  9. Si une quatrième personne est disponible, elle peut aller chercher le dossier du patient puis, à son retour, noter sur une feuille vierge les événements successifs et l’heure correspondante durant la suite de la réanimation.
  10. A l’arrivée de l’équipe de réanimation, se tenir à sa disposition.

Règles pour bon déroulement de la réanimation



  • Une seule personne doit diriger la réanimation.
  • Discuter préalablement en équipe du rôle à tenir par chacun.
  • Le matériel doit être connu et en état de bon fonctionnement.
  • Seul le personnel nécessaire reste dans la chambre.
  • Evacuer les « curieux » (la voisine de chambre, les visites,…).
  • Connaître les gestes de secourisme de base (demander une formation, se remettre à niveau).
  • Pas de famille durant la réanimation mais sans pour autant l’abandonner dans le couloir (si possible laisser un soignant avec elle).
  • Connaître les protocoles de service en cas d’ACR
  • En cas de matériels défectueux, ne pas tenter de le réparer durant la réanimation cardio pulmonaire mais le remplacer immédiatement. Il sera toujours temps de le réparer après…
  • Dans certains cas particuliers, si la décision de ne pas réanimer a été prise en accord avec le patient, et/ou la famille de celui-ci, et l’ensemble de l’équipe , celle-ci devra être consignée par le médecin dans le dossier médical..
  • Il existe des protections pour insuffler sans avoir de contact avec le patient. Quelque soit l’attitude que vous adoptez vis-à-vis du bouche à bouche (liée aux risques infectieux, à la régurgitation…) la priorité est le massage cardiaque. En milieu hospitalier, la ventilation doit être pratiquée à l’aide du BAVU.

Entourage du patient



La personne la plus habilitée pour annoncer à la famille le décès est celle qui signe l’acte de décès, donc le médecin. Cette annonce ne relève pas du rôle des paramédicaux.
Il peut toutefois être important pour les soignant d’être présent lors de l’annonce du décès afin de savoir ce qui a été dit aux familles et d’être par la suite en accord avec les médecins. Si cet accompagnement n’est pas possible, il faut demander clairement aux médecins ce qu’ils ont dit à la famille.
VII. Techniques et matériels



Les insufflations



Afin de réaliser une insufflation correcte, il faut d’abord avoir fait un bonne LVA (libération des voies aériennes) en basculant prudemment la tête en arrière et en soulevant le menton.

Ensuite saisir le BAVU au niveau du masque avec la main gauche pour les droitiers et la main droite pour les gauchers (garder la main la plus habile pour comprimer le ballon) et plaquer le masque sur le visage comme suit. La taille du masque doit être adaptée au visage du patient.
L’étanchéité doit être parfaite. Pour ce faire, il faut maintenir le masque comme suit :

Une insufflation efficace entraîne le soulèvement de la cage thoracique et non pas de l’abdomen. Pour éviter ce phénomène, ne pas comprimer brutalement le BAVU, mais progressivement jusqu’à ce que le thorax se soulève.

La canule de Guedel peut faciliter ces insufflations.

En cas de problème pour ventiler, pratiquer le massage cardiaque externe seul.
Rappel sur le Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU)


(l’ambu® est une marque de BAVU)

Lors de l’utilisation du BAVU, l’oxygène (toujours mettre le débit à 15l/min dans le cadre de l’ACR) arrive par le tuyau d’alimentation, puis s’engouffre dans la réserve. Cette réserve permet de cumuler l’oxygène pur. Lors de la décompression du ballon, l’oxygène de la réserve pénètre dans le ballon. Ce processus, assuré par des valves à sens unique, assure une teneur permanente en O2 dans le ballon de 100%. Ainsi, lors de la compression du ballon, l’O2 passe dans la valve unidirectionnelle vers le filtre et le masque, donc vers le patient. Ce système assure une teneur en O2 maximale pour le patient.

Durant la phase expiratoire du patient, l’air part dans la valve unidirectionnelle qui l’évacue vers l’extérieur, protégeant ainsi la pureté de l’air du ballon.

On trouve actuellement des ballons à usage unique. Dans ce cas là, l’utilisation d’un filtre n’est pas nécessaire.
Les compressions thoraciques


Elles ont pour but d’éjecter le sang hors du cœur vers les artères (temps de compression), mais aussi de lui permettre de se remplir de sang (temps de décompression)

Il faut commencer par dénuder le torse du patient (couper les vêtements, les arracher, déboutonner…).

Le talon de la main doit être au centre de la poitrine

acr position des mains
La hauteur de compression doit être située entre 4 et 5 cm
avec le talon de la paume de la main uniquement

et les bras doivent être tendus et verrouillés

Le rythme du massage est celui équivalent à 100 compressions par minute (ce qui permet d’avoir 60 compressions par minute accompagnées de 8 insufflations suivant le cycle 30 compressions thoraciques/2 insufflations))

Afin que les compressions thoraciques soient efficaces, il est nécessaire que le patient soit installé sur une surface rigide :




  • Lit prévu à cet effet (ex : lit de réanimation).
  • Sol.
  • Planche dans le dos du patient, planche existant parfois sur les chariots d’urgences.

L’installation du patient doit être rapide.
L’aspiration


Elle se présente sous diverses formes :
- Murale
- Portative
- Fixée au chariot d’urgence
- Cône de venturi fixé à la bouteille d’O2
Ces matériels peuvent être accompagnés de stop vide.

Le système d’aspiration est nécessaire lors de la réanimation et de l’intubation afin d’éliminer les risques d’inhalation liées à la régurgitation.

Pour tester l’aspiration, il faut boucher la sonde et provoquer une dépression de 400 mbar minimum.

La puissance de l’aspiration varie selon la corpulence du patient.
Il faut toujours avoir une sonde de gros calibre pour aspirer de la manière la plus efficace.
Le plateau d’intubation


- 1 laryngoscope (pile et ampoule de réserve si nécessaire)
- 1 lame d’intubation de chaque taille
- au moins 1 sonde d’intubation de chaque taille (à définir selon les services)
- une seringue de 20 ml pour gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation
- 1 mandrin pour intubation difficile
- 1 pince de Magyl
- du sparadrap ou un lacet pour fixer la sonde
- 1 BAVU
- 1 filtre si le BAVU n’est pas à usage unique
- des lunettes de protection et un masque
- compresses
- gel lubrifiant

L’aspiration doit toujours être prête lors des intubations (risque d’inhalation majeur)
Le DEA (Défibrillateur Automatisé Externe)


Les DAE regroupent les différents types de défibrillateur à caractère automatique, que ce soit le Défibrillateur Automatique ou le Défibrillateur Semi Automatique. Ils permettent à un personnel non médical de délivrer des électrochocs lorsque ceux-ci le recommandent. En effet, les DAE analysent le rythme cardiaque du patient et permet de « choquer » précocement les fibrillations ventriculaires, ce qui accroît considérablement les chances de survie des personnes retrouvées en arrêt cardio-respiratoire.

Il est du rôle propre de l’IDE d’utiliser un DAE et de surveiller le patient placé sous ces appareils.
L’utilisation de ces appareils ne nécessite pas de formation préalable. Néanmoins elle est conseillée et peut être obtenue lors d’un PSC1 ou lors de l’AFGSU de niveau 1 (Attestation de Formation aux Gestes et aux Soins d’Urgences)

Lorsque le DAE est positionné, suivre ses instructions et les précautions d’utilisations liées à son emploi.

VIII. Le devenir médical



Lors de l’arrivée de l’équipe médicale, le médecin intubera aussi vite que possible le patient (d’où un gain de temps bénéfique au patient si le plateau d’intubation et l’aspiration sont prêt). En parallèle, l’injection d’adrénaline débutera (sauf si les protocoles de service indique une injection préalable à l’arrivée de l’équipe) et éventuellement l’apport de médicaments divers.
Quelque soit le déroulement de la réanimation, le médecin reste le seul responsable et par conséquent décide de la thérapeutique à suivre, que ce soit dans le choix des drogues et solutés mais également dans leurs posologies. Il en va de même pour la décision d’arrêter ou non la réanimation (sauf cas spécifique déjà discuté en équipe auparavant…)
Toutefois, la conférence d’expert de la SFAR de janvier 1995 et les conférences d’actualisation qui s’en sont suivies recommandent l’usage prioritaire de l’adrénaline à raison de bolus de 1 Mgr toutes les 3 minutes ainsi que la mise en place d’une capnométrie (permettant une évaluation de l’efficacité des échanges gazeux).

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L' arret cardio respiratoire (ACR)
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